Новости города БезФормата.Ru
Лодейное Поле
Главные новости
 
Задать вопрос?

Современные лабораторные аспекты в диагностике атеросклероза

Современные лабораторные аспекты в диагностике атеросклероза

Атеросклероз   — заболевание сосудов, которое развивается под влиянием нарушения липидного обмена (дислипидемии).

Ключевым веществом в  развитии этой патологии является холестерин  — липид, являющийся важнейшим строительным материалом в  нашем организме. В  то  же время избыток холестерина вредит нашему здоровью, и  в  первую очередь сосудам. В  процессе развития атеросклероза образуются холестериновые бляшки в  стенках сосудов, со  временем перекрывая нормальный ток крови.

Факторы, приводящие к  нарушению липидного обмена и  развитию атеросклероза:

  • чрезмерное употребление продуктов, содержащих ненасыщенные жиры и  легкоусвояемые углеводы
  • курение
  • злоупотребление алкоголем
  • применение некоторых лекарств без рекомендаций врача
  • Все эти факторы подтачивают здоровье годами, а  тем временем незаметно и  исподволь в  сосудах скапливаются и  оседают холестериновые «снежинки».

    Немаловажную роль в  развитии атеросклероза играет наследственность:

    все особенности течения биохимических процессов, в  том числе и  обмен липидов, «закодированы» в  наших генах. И  при одинаковых «нездоровых» жизненных условиях кто-то заболеет раньше, кто-то  — позже, а  единицам, может быть, даже удастся избежать атеросклероза.

    Игнорировать болезнь нельзя. Опасность атеросклероза заключается в  том, что он, прогрессируя, неминуемо приводит к  болезням сердца и  сосудов, которые, как известно, занимают самое первое место среди причин преждевременной смерти.

    Постоянный диагностический контроль необходим также для корректировки доз лекарств, позволяет повысить безопасность лечения, сохранив эффективность терапии.

    В  связи с  высокой частотой бессимптомных вариантов течения атеросклероза, у  всех пациентов, имеющих факторы риска развития этого заболевания, необходимо предполагать наличие атеросклероза и  проводить его диагностику.

    Лабораторная диагностика и  оценка рисков атеросклероза

    Холестерин разделен на  несколько фракций (видов)  — поэтому такой показатель, как общий холестерин крови не  является достаточным и  единственным критерием, который позволил  бы судить о  нарушении липидного обмена и  об  угрозе сосудам.

    Липидограмма  — комплексное исследование, определяющее уровень липидов различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного обмена и  оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

    Липидограмма включает биохимическое исследование в  сыворотке крови следующих показателей:

  • общего холестерина
  • ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) или альфа-холестерина
  • триглицеридов
  • ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности)
  • ЛПНП (липопротеинов низкой плотности)
  • ИА  (индекса атерогенности) или-КА
  • Липидограмма позволяет оценить атерогенность плазмы крови даже при нормальных уровнях общего холестерина.
  • Показания к  проведению исследования:

  • Профилактическое обследование здоровых людей (после 20 лет рекомендовано раз в  5 лет определять уровень липидов в  крови).
  • Повышенный уровень холестерина в  анамнезе.
  • Отягощенный наследственный анамнез (сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия).
  • Заболевания печени, почек, щитовидной железы, панкреатиты.
  • Наличие факторов, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений (возраст более 45 лет для мужчин и  55 лет для женщин, курение, избыточный вес, нарушения углеводного обмена, повышенное артериальное давление).
  • Контроль эффективности гиполипидемической диеты и/или медикаментозного лечения статинами.
  • Подготовка к  анализу:

  • Кровь на  исследования рекомендуется сдавать натощак, пить можно только воду.
  • После последнего приёма пищи должно пройти не  менее 12, но  и  не  более 14 часов.
  • Взятие крови на  исследование необходимо проводить до  начала приема лекарственных препаратов (если это возможно) или не  ранее чем через 1–2 недели после их  отмены.
  • За  день до  взятия крови ограничить жирную и  жареную пищу, не  принимать алкоголь, исключить тяжёлые физические нагрузки.
  • Кровь на  исследование не  рекомендуется сдавать сразу после рентгенографии, флюорографии, УЗИ  — исследования, ректального исследования или физиотерапевтических процедур
  • Определение уровня общего холестерина в  крови  — первый этап исследования

    Холестерин является важным органическим веществом. Он  синтезируется главным образом печенью (эндогенный холестерин), а  также частично поступает в  организм с  пищей (экзогенный холестерин). Холестерин формирует клеточные мембраны всех органов и  тканей организма, является предшественником стероидных гормонов, необходимых для полноценного развития, роста и  полового созревания, принимает участие в  синтезе желчных кислот, которые обеспечивают абсорбцию питательных веществ из  кишечника.

    Хотя это вещество очень важно и  необходимо для организма, уже давно установлена связь между уровнем холестерина в  крови и  сердечно-сосудистыми болезнями. Из  всех биохимических маркеров увеличение уровня общего холестерина в  крови является важнейшим показателем риска атеросклероза.

    Рекомендуемый уровень общего холестерина в  крови  — < 5,2  ммоль/л. Возможны сезонные колебания уровня холестерина: зимой и  осенью он  может повыситься, а  весной и  летом  — понизиться. Если уровень общего холестерина 6,5–7,8  ммоль/л  — это указывает на  большой риск атеросклероза.

    Определение уровня триглицеридов

    Триглицериды представляют собой соединение эфиров жирных кислот и  глицерина и  являются главным источником энергии для организма. Триглицериды составляют 60–85% жировой ткани. В  организм триглицериды попадают с  пищей или синтезируются в  самом организме (в  печени, жировой ткани, слизистой тонкого кишечника, мышцах). Если с  пищей в  организм попадает много углеводов, часть из  них в  печени превращается в  запасы жира.

    Хотя жирные кислоты необходимы для поддержания жизненных функций организма, слишком высокий уровень триглицеридов в  крови увеличивает риск возникновения атеросклероза.

    Концентрация триглицеридов в  крови не  должна превышать 1,82  ммоль/л.

    Когда уровень триглицеридов повышается до  11,0  ммоль/л, велик риск панкреатита.

    У  женщин, принимающих оральные контрацептивы, уровень триглицеридов в  сыворотке крови выше, чем у  женщин, не  принимающих этих препаратов.

    Холестерин и  триглицериды нерастворимы в  воде, а  с  кровью могут переноситься только растворимые вещества. Растворимой формой этих липидов являются липопротеины. Обычно это частицы сферической формы, внутри которых находятся триглицериды и  эфиры холестерина. В  крови липопротеины постоянно изменяются  — они разрушаются и  заменяются новыми частицами.

    3 фракции липопротеинов:

  • атерогенные: ЛПНП
  • ЛПОНП
  • антиатерогенные: ЛПВП
  • Определение уровня ЛПНП и  ЛПОНП

    В  случаях повышения уровня общего холестерина обычно обнаруживается и  увеличение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

    ЛПНП  — это «плохой» холестерин, один из  наиболее чувствительных показателей риска атеросклероза. Это наиболее многочисленный класс липопротеинов плазмы крови. Основная функция ЛПНП  — перенос 70% холестерина из  мест его синтеза в  печени и  слизистой кишечника в  места его использования (хранения) в  периферических тканях.

    Большая часть ЛПНП попадает в  клетку тогда, когда находящийся на  поверхности липопротеина белок узнают специфические рецепторы, находящиеся на  поверхности клетки. Если рецепторов нет или они не  функционируют (например, в  случае семейной гиперхолистеринемии), «узнавания» не  происходит, холестерин не  попадает в  клетку и  остается циркулировать в  крови. Клетка, не  получающая холестерина снаружи, сама начинает секретировать его, и  таким образом развивается гиперхолестеринемия.

    Норма  — до  3,9  ммоль/л.

    Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)  — это основные липопротеины, осуществляющие транспорт экзогенных липидов в  плазме. Основная роль этих частиц  — транспорт триглицеридов из  печени в  периферические ткани. ЛПОНП, помимо этого, служат основным предшественником липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

    Липопротеины очень низкой плотности относят к  высокоатерогенным липопротеинам, участвующим в  механизме образования атеросклеротических бляшек.

    Гиперлипидемия, обусловленная увеличением ЛПОНП, придаёт плазме мутный вид, что отмечается как наличие хилёза.

    Норма  — 0,07–0,84  ммоль/л

    Определение уровня ЛПВП

    Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)  — это «хороший» холестерин. Уровень общего холестерина может быть увеличен за  счёт «хорошего» холестерина. Это хороший признак. Основная роль ЛПВП  — удалять холестерин: переносить его из  тканей в  печень и  не  давать скапливаться на  стенках артерий. В  печени высвобожденный холестерин используется для синтеза желчных кислот или удаляется с  желчью. ЛПВП переносит около 25% всего находящегося в  плазме холестерина.

    Люди с  более низким уровнем ЛПВП склонны к  возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. У  женщин до  менопаузы концентрация ЛПВП выше (норма- > 1,68  ммоль/л), а  риск ССЗ  — ниже, чем у  мужчин (норма  — > 1,42  ммоль/л) .

    После менопаузы с  уменьшением количества ЛПВП риск заболеть ССЗ у  женщин увеличивается. Это подтверждает защитную роль ЛПВП, возвращающего холестерин в  печень. Снижение количества ЛПВП часто связано с  повышением количества триглицеридов.

    Определение ИА

    Индекс атерогенности (ИА)  — применяется для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза, «холестериновый» коэффициент атерогенности (КА), представляющий собой отношение атерогенных липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП) и  антиатерогенных липопротеинов (ЛПВП).

    ИА  = (холестерин общий  — ЛПВП) / ЛПВП или ИА  = (ЛПНП + ЛПОНП) / ЛПВП

    Норма  — 1,0–3.0.

  • Если-КА < 3: выше содержание антиатерогенных фракций  — риск развития атеросклероза минимален
  • Если-КА 3–4: выше содержание атерогенных фракций  — имеется высокая степень вероятности развития атеросклероза и  ССЗ
  • Если-КА > 5: высока вероятность того, что атеросклероз имеется, что существенно повышает вероятность сосудистых заболеваний сердца, головного мозга, конечностей, почек
  • Показатель Норма
    Холестерин крови общий3,1-5,2 ммоль/л
    ЛПВП у женщинболее 1,42 ммоль/л
    ЛПВП у мужчинболее 1,68 ммоль/л
    ЛПНПменее 3,9 ммоль/л
    Триглицериды0,14-1,82 ммоль/л
    Коэффициент атерогенностименее 3

    Риск развития и  прогрессирования атеросклероза и  сердечно-сосудистых заболеваний повышается при:

  • повышенных уровнях общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов
  • сниженном уровне ЛПВП
  • коэффициенте атерогенности больше 3
  • Дислипидемии (нарушения липидного обмена) бывают:

  • 1- Первичные: возникают из-за генетических особенностей обмена липидов. При единичных или множественных мутациях соответствующих генов наблюдается гиперпродукция или нарушение утилизации триглицеридов и  холестерина, ЛПНП или ЛПОНП, или нарушение продукции ЛПВП. Первичные дислипопротеинемии можно диагностировать при раннем начале атеросклероза (до  60 лет), у  лиц с  семейным анамнезом атеросклероза или при повышении содержания холестерина сыворотки > 6,2  ммоль/л.
  • 2- Вторичные: возникают в  результате малоподвижного образа жизни, употребления пищи, содержащей большое количество холестерина, насыщенных жирных кислот.
  • Другими причинами могут быть:

  • Сахарный диабет
  • Злоупотребление алкоголя
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Гипертиреоидизм
  • Первичный билиарный цирроз
  • Прием некоторых препаратов (бета-блокаторы, антиретровирусные препараты, эстрогены, прогестины, глюкокортикоиды)
  • Факторы, влияющие на  результат анализа:

  • физические нагрузки, стресс, острая инфекция, травма
  • употребление пищи и  алкоголя незадолго до  сдачи анализа
  • курение перед сдачей анализа
  • длительное голодание, анорексия
  • исследование с  внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества незадолго до  анализа
  • сопутствующие заболевания без адекватного лечения (патология печени, почек, эндокринные нарушения)
  • беременность
  • прием лекарств
  • Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений проводится с  учетом возраста, пола, курения и  систолического артериального давления.

    В петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе токсикологи оказали медицинскую помощь первым в этом сезоне пострадавшим от змей Ленобласти.
    27.06.2017 47 новостей
    Почти 1100 случаев присасывания клещей зарегистрировано на Вологодчине за неделю - СеверИнформПочти 1100 случаев присасывания клещей зарегистрировано на Вологодчине за неделю При этом 40 % случаев зафиксированы на дачных участках, еще 20 % - в лесу.
    27.06.2017 СеверИнформ
    О работе «горячей линии» по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом.
    27.06.2017 Kirovsk-Online.Ru
    О работе «горячей линии» по вопросам организации детского отдыха и оздоровления детей Управление Роспотребнадзора по Ленинградской области открывает «горячую линию» по вопросам организации детского отдыха и оздоровления
    27.06.2017 Kirovsk-Online.Ru
    Атака клещей на Ленинградскую область - Lugacity.RuЗа последнюю неделю 753 жителя области столкнулось с укусами клещей. Массовые обращения зафиксированы специалистами по всей Ленинградкой области, но лидерами по числу визитов к врачам стало 8 районов.
    27.06.2017 Lugacity.Ru
    Роспотребнадзор открыл "горячую линию" по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом - Тосненские ВедомостиВ период с 26 июня по 10 июля в Управлении Роспотребнадзора по Ленинградской области будет работать "горячая линия" для тематического консультирования граждан по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом.
    27.06.2017 Тосненские Ведомости
    О работе "горячей линии" по вопросам организации детского отдыха и оздоровления детей - Тосненские ВедомостиУправление Роспотребнадзора по Ленинградской области  открывает "горячую линию" по вопросам организации детского отдыха и оздоровления детей, которая будет работать в течение всей  летней оздоровительной кампании 2017 года.
    27.06.2017 Тосненские Ведомости
    О работе «горячей линии» по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом.
    27.06.2017 Кировский район
    Пассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию - ГКУЗ ЛО Центр СПИДПассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию С 8 июля по 20 октября пройдет совместная акция Минздрава России и ОАО «РЖД» Пассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию прямо в дороге.
    27.06.2017 ГКУЗ ЛО Центр СПИД
    О работе «горячей линии» по вопросам организации детского отдыха и оздоровления детей Управление Роспотребнадзора по Ленинградской области открывает «горячую линию» по вопросам организации детского отдыха и оздоровлен
    27.06.2017 Кировский район
    Как предотвратить укус клеща и что делать, если это случилось - Кингисепп-сегодня.рфИксодовые клещи являются переносчиками и хранителями вируса клещевого энцефалита, возбудителей клещевого боррелиоза, клещевого риккетсиоза, эрлихиозов, бабезиоза и анаплазмоза.
    27.06.2017 Кингисепп-сегодня.рф
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские ВедомостиС 1 июля в Ленинградской области начнут оформлять больничные листы в электронном виде.
    26.06.2017 Выборгские Ведомости
    Пассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию - ГКУЗ ЛО Центр СПИДПассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию С 8 июля по 20 октября пройдет совместная акция Минздрава России и ОАО «РЖД» Пассажиры российских поездов смогут сдать тест на ВИЧ-инфекцию прямо в дороге.
    27.06.2017 ГКУЗ ЛО Центр СПИД
    Атака клещей на Ленинградскую область - Lugacity.RuЗа последнюю неделю 753 жителя области столкнулось с укусами клещей. Массовые обращения зафиксированы специалистами по всей Ленинградкой области, но лидерами по числу визитов к врачам стало 8 районов.
    27.06.2017 Lugacity.Ru
    Почти 1100 случаев присасывания клещей зарегистрировано на Вологодчине за неделю - СеверИнформПочти 1100 случаев присасывания клещей зарегистрировано на Вологодчине за неделю При этом 40 % случаев зафиксированы на дачных участках, еще 20 % - в лесу.
    27.06.2017 СеверИнформ
    наркотики - Гатчинская правда
    Радость жизни без допинга
    26 июня – Международный день борьбы с наркоманией В Ленинградской области стартовала акция «Область без наркотиков», приуроченная к Международному дню борьбы с наркоманией 26 июня.
    Гатчинская правда
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    Цифровой больничный уже на подходе
    С 1 июля в Ленинградской области начнут оформлять больничные листы в электронном виде.
    Выборгские Ведомости
    Роспотребнадзор открыл "горячую линию" по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом - Тосненские Ведомости
    Роспотребнадзор открыл "горячую линию" по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом
    В период с 26 июня по 10 июля в Управлении Роспотребнадзора по Ленинградской области будет работать "горячая линия" для тематического консультирования граждан по туристским услугам и инфекционным угрозам за рубежом.
    Тосненские Ведомости
    Если загорелся автомобиль - Тосненские ВедомостиВсего за период с начала 2017 года в Тосненском районе зарегистрировано 11 возгораний транспортных средств.
    26.06.2017 Тосненские Ведомости
    За вчерашний день три ДТП с пострадавшими - Тосненские ВедомостиЗа 26 июня произошло 6 дорожно -транспортных происшествий, из них 3 ДТП с пострадавшими.
    27.06.2017 Тосненские Ведомости
    Ликвидирована криминальная врезка на магистральном нефтепродуктопроводе в Выборгском районе Ленинградской области - ЛенОблИнформ21 июня 2017 года при проведении планового обследования 1004 км магистрального нефтепродуктопровода (МНПП) «Кстово – Ярославль – Кириши – Приморск» (в 2-х км от поселка Лебяжье Выборгского района Ленинградской области) э
    26.06.2017 ЛенОблИнформ
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    Воры качали нефтепродукты, врезавшись в трубу
    21 июня при проведении планового обследования 1004 км магистрального нефтепродуктопровода «Кстово – Ярославль – Кириши – Приморск» (в двух километрах от поселка Лебяжье Выборгского района) экипажем патрульной группы Балт
    Выборгские Ведомости
    42 ДТП за последнюю неделю, один человек погиб - Тосненские Ведомости
    42 ДТП за последнюю неделю, один человек погиб
    Как сообщили "Тосненским Ведомостям" в ГИБДД Тосненского района за период с 19 по 25 июня на территории Тосненского района зарегистрировано 42 ДТП, из них 3 с пострадавшими.
    Тосненские Ведомости
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    Выявлена новая схема мошенничества с банковскими картами
    Ущерб от новой схемы мошенничества, которую выявил Сбербанк, составит около 730 млн рублей в год.
    Выборгские Ведомости
    На веб-сайте работает режим для слабовидящих. Используйте кнопки «+» и «-» для включения/выключения экранной лупы. Для увеличения заданной области наведите на нее курсор и дважды нажмите на левую кнопку мыши. - Газета ВыборгКнига выборгского автора Валерия Ременюка вышла в новокузнецком издательстве "Союз писателей" в рамках программы "Новые имена современной литературы".
    27.06.2017 Газета Выборг
    Тихвинская летопись — для современников - Администрация ЛенОбластиВ выставочном зале «Смольный» Музейного агентства Ленинградской области состоялась презентация книги российского искусствоведа Михаила Мильчика «Тихвин.
    27.06.2017 Администрация ЛенОбласти
    День малых городов России в Российском историческом обществе - Законодательное собрание ЛОВ Доме Российского исторического общества 20 июня 2017 года прошел День малых городов России.
    27.06.2017 Законодательное собрание ЛО
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    Валерий Ременюк сочинил сказку
    Новокузнецкое издательство "Союз писателей" сообщило нашей газете интересную новость: вышла в свет новая книга Валерия Ременюка, на сей раз предназначенная юным читателям.
    Выборгские Ведомости
    «МОСТу» - быть! - Провинция.Северо-Запад
    «МОСТу» - быть!
    Череда выпускных торжеств шагает по Волховскому району. Школы прощаются с учениками, а ученики с одноклассниками.
    Провинция.Северо-Запад
    Как "Тосно" укрепился перед премьер-лигой? - Тосненские ВедомостиВРАТАРИ ДАВИД ЮРЧЕНКО («АНЖИ», «УФА», «КРЫЛЬЯ СОВЕТОВ» - В РФПЛ) Естественно, что начинать укомплектование состава перед столь ответственным сезоном – дебютом в пермьер-лиге – следует с вратарской позиции.
    27.06.2017 Тосненские Ведомости
    КУБОК РОССИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ - ВК ДинамоОфициально сезон-2017/18 стартует уже в августе матчами предварительного этапа Кубка России, который сосновоборцы проведут в Санкт-Петербурге в компании двух «Зенитов» и нижегородского «АСК».
    27.06.2017 ВК Динамо
    Спасатель из Ленобласти завоевал "бронзу" на чемпионате мира по пауэрлифтингу - ГУ МЧС ЛО  В Минске завершился Чемпионат мира по классическому троеборью (пауэрлифтингу).
    27.06.2017 ГУ МЧС ЛО
    Ржавый гараж на детской площадке - Выборгские Ведомости
    Ржавый гараж на детской площадке
    Жители Гвардейского микрорайона озабочены состоянием детской и отсутствием подростковой инфраструктуры.
    Выборгские Ведомости
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    113 километров испытаний
    Выборгская команда "Фаворит-2", участвовавшая в эстафетном зачёте под номером 243 - Школин (плавательный этап), Велиев (вело) и Артёмов(бег) - стала победительницей соревнований, завоевав главный приз командного зачёта триатлона.
    Выборгские Ведомости
    Кликните, чтобы просмотреть увеличенное изображение - Выборгские Ведомости
    Кубок губернатора Ленинградской области по конкуру
    С 29 июня по 2 июля во Всеволожском районе (деревня Энколово, конноспортивный клуб «Дерби») пройдут международные соревнования по конному спорту «Кубок губернатора Ленинградской области по конкуру».
    Выборгские Ведомости
     Гатчинская дистанция пути сообщает, что в связи с проведением комплексных работ по ремонту дорожного покрытия,
    27.06.2017 Гатчинский район
    30 июня грозы, ливни, порывы ветра - Тосненские ВедомостиПоследний день первого месяца лета не порадует теплом. 30 июня синоптики прогнозируют по Ленинградской области местами сильные дожди, ливни, грозы, порывы ветра 15-18 м/с.
    27.06.2017 Тосненские Ведомости
    Налоговый кодекс - Gatchinka.RuКаждое лицо, согласно статье 137 Налогового кодекса РФ, имеет право обжаловать акты налоговых органов ненормативного характера, действия или бездействие их должностных лиц, если, по мнению этого лица, такие акты,
    27.06.2017 Gatchinka.Ru
    Очередная прогулка по берегу Финского залива закончилась не приятной находкой - Газета МаякНа берегу Финского залива недалеко от базы "Командор" лежит мертвое тело морского животного.
    27.06.2017 Газета Маяк
    Лучшие выпускники получили медали - Киришский район23 июня в Александринском театре Санкт-Петербурга состоялось знаменательное событие – награждение лучших выпускников 2017 года медалью «За особые успехи в учении».
    27.06.2017 Киришский район